Was wird wie erstattet?
Für die Abrechnung der EGFR-Mutationstestung beim NSCLC als medizinische Leistung gibt es unterschiedliche Möglichkeiten, je nachdem in welchem Setting die Testung initiiert wird.
Erstattungsmöglichkeiten bei der EGFR-Testung
Die Erstattung der EGFR-Testung erfolgt in der Regel im Rahmen von Kollektiv- oder Selektivverträgen.
Bei Kollektivverträgen handelt es sich um einheitlich geschlossene Verträge zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landeskrankenhausgesellschaften. Diese regeln die Grundlagen, inkl. Abrechnungsmöglichkeiten der ambulanten und stationären Versorgung.1
Bei einem Selektivvertrag handelt es sich um einen Versorgungsvertrag ohne gesetzliche Verpflichtung, der zwischen einer oder mehreren Krankenkassen und einzelnen Leistungserbringer:innen geschlossen wurde. Vertragspartner:innen sind z. B. Ärzt:innennetze oder Medizinische Versorgungszentren. Die Möglichkeit zum Abschluss von Selektivverträgen besteht im Wesentlichen in der besonderen Versorgung.1
Abb. 1: Abrechnungs- und Codierungsmodalitäten im ambulanten und stationären Sektor bei unterschiedlichen Tumorstadien des NSCLC2–5Abrechnung ambulanter und stationärer Leistungen
Ambulante medizinische Leistungen zulasten der gesetzlichen Krankenkassen werden einfach unter Angabe der entsprechenden GOP über den Leistungskatalog der Ärzte (EBM) abgerechnet.1
Krankenhausleistungen werden normalerweise anhand des DRG-Fallpauschalen-Systems abgerechnet. Da die EGFR-Testung derzeit noch nicht über das DRG-System abgerechnet werden kann, muss sie anhand des jeweiligen OPS-Codes codiert werden.1
Abb. 2: Mögliche Testungs- und Abrechnungspfade im ambulanten Setting2–5Übersicht zu Zentren und Selektivverträgen
Einen Überblick über die Standorte der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung Lunge (ASV Lunge) und der Zentren des nationalen Netzwerks Genomische Medizin (nNGM) Lungenkrebs gibt die folgende Abbildung.6,7
Abb. 3: Übersicht der Standorte der ASV Lunge und der nNGM-Zentren6,7 Abb. 3: Übersicht der Standorte der ASV Lunge und der nNGM-Zentren6,7